Папилломы на шейке матки — причины, симптомы и тактика лечения

Согласно статистическим данным, каждая вторая россиянка имеет заболевание гинекологического тракта, из них 70% приходится на ИППП. Такая тенденция отмечается не только в России, но и во всём мире. Связано это в основном с низкой сексуальной культурой поведения среди мужчин и женщин, поэтому несмотря на научные достижения в изучении инфекционной гинекологической патологии, уровни заболеваемости ИППП растут ежегодно.

Цервикальная патология, в том числе папилломы на шейке матки, причиной которых являются вирусы папилломы человека, имеет широкую распространённость среди молодых женщин.

Удаление образований может привести к рубцеванию и деформации шейки матки, постоянная персистенция вируса и отсутствие терапии способны вызвать внутриутробное инфицирование плода – эти факторы повышают актуальность заболевания именно у нерожавших женщин, так как матка является детородным органом.

Причины и симптомы заболевания

Возбудитель остроконечных, плоских, инвертированных папиллом шейки матки – вирус папилломы человека – размножается в ядрах клеток эпителия половых путей, стимулирует размножение поражённых клеток и рост новообразований. ВПЧ, инициирующий рост папиллом, относится к вирусам с низким онкогенным риском. Чаще всего слизистые оболочки половых путей инфицируют генотипы 6, 11, 42, 43, 44, 66, 67, 69, 70, 54, 55, 57.

Пути передачи вируса:

1. Половым путём вирус передается чаще всего. При этом, однократный незащищённый половой контакт приводит к заражению в 65% случаев. А наличие другой патогенной флоры у женщины (хламидий, мико- и уреаплазм, гарднерелл, цитомегаловирусов, вирусов простого герпеса), а также влагалищный дисбиоз (нарушение соотношения сапрофитной и условно-патогенной флоры) ведут к 100% инфицированию.
   Половым путём можно заразиться даже после удаления остроконечных кондилом и папиллом, так как вирус долгое время персистирует в клетках слизистой оболочки, в особенности, если не назначено полноценное и иммуномодулирующее лечение.
2. Артифициальный (искусственный) путь передачи вируса, к сожалению, также в последнее время выбивается в лидеры. Наиболее часто искусственным способом вирус папилломы человека передаётся через медицинский инструментарий и руки мед. персонала при несоблюдении санитарно-противоэпидемических норм.

Инкубационный период заболевания составляет 2-3 месяца. При адекватном иммунном ответе в 20-30% случаев папиллома шейки матки регрессирует спустя несколько месяцев или 2 года. При отсутствии должной активности противовирусного звена иммунитета у женщины вирусные новообразования прогрессируют.

Виды папиллом шейки матки

1. Остроконечные кондиломы на шейке представляют собой образования, состоящие из эпителиальной и соединительной ткани, располагающиеся на поверхности слизистой оболочки. Чаще всего они имеют тонкую ножку, реже – широкое основание. Кондиломы могут быть как одиночные, так в виде нескольких выростов.
2. Плоские папилломы на шейке матки слегка возвышаются над поверхностью, в процессе роста деформируют орган.
3. Инвертированные образования клинически ведут себя как злокачественные, так как способны прорастать ткани половых путей. Такие папилломы разрушают и деформируют шейку.

Чем опасно наличие папиллом на шейке матки?

• Вирусные новообразования в количестве нескольких выростов ведут к деформации шейки и цервикального канала, что затрудняет полноценное лечение и впоследствии может закончиться рубцеванием. Это неблагоприятно сказывается на процессе родовой деятельности, так как рубцовая ткань не растягивается, а рвётся.
• Во время беременности папилломы на слизистой оболочке половых органов у женщины приводят к инфицированию плода внутриутробно через плаценту, плодные оболочки, а также при родах. ВПЧ 6 и 11 типов вызывает у ребенка папилломатоз гортани, а остальные типы – бородавки различной локализации. Респираторный папилломатоз – опасное для жизни заболевание, трудно поддающееся лечению.
• Наличие вируса в разы повышает риск развития рака при параллельном инфицировании высокоонкогенными ВПЧ.
• Вирус папилломы существенно снижает местный иммунитет в половых путях женщины. Это приводит к возрастанию вероятности заражения другими ИППП и к развитию дисбактериоза.

Папилломы шейки матки клинически себя не проявляют. Но при значительном поражении тканей могут появиться следующие симптомы:

• Обильные вагинальные выделения слизистого или слизисто-гнойного характера, имеющие неприятный запах.
• Обильные водянистые бели.
• При инвертированных папилломах возможны кровянистые выделения, либо кровотечения.
• Ощущение дискомфорта, распирания во влагалище.
• Болезненный половой акт, кровянистые выделения после него.

Специфичных симптомов у папиллом шейки матки нет. Поэтому вышеуказанные признаки могут указывать как на рак шейки матки, так и на рост доброкачественных образований.

Диагностика

При диагностике проводят ряд исследований для верификации доброкачественного процесса:

1. Мазок на цитологию, который женщины до 35 лет должны проводить 1 раз в год, а после – 2 раза. Данный метод позволяет определить наличие атипичных раковых клеток.
2. ПАП-тест является более точным и усовершенствованным способом определения наличия изменённых клеток, чем анализ на цитологию.
3. Метод ПЦР позволяет определить наличие ВПЧ в половых путях. Проводится диагностика с качественной и количественной (вирусная нагрузка) идентификацией вируса.
4. Расширенная кольпоскопия.
   Данный метод подразумевает проведение нескольких процедур с реактивами (уксусная кислота и растворы йода), при обработке которыми, шейка матки и влагалище меняют цвет. Так врач определяет наличие подозрительных участков тканей.
   • При обработке уксусной кислотой могут появиться так называемые ацетобелые участки – места, где эпителий стал белого цвета. Такие ткани поражены ВПЧ и свидетельствуют о наличии папиллом или кондилом.
   • Инвертированные папилломы на шейке матки внешне могут напоминать злокачественное новообразование, поэтому при наличии таких выростов оценивают сосудистый рисунок опять же с помощью уксусной кислоты. При раке атипичные сосуды не будут реагировать на раствор. О сосудистых нарушениях в пользу рака будет свидетельствовать также грубая пунктуация и сосудистая мозаика. При доброкачественном процессе наблюдается нежная пунктуация и мозаика.
   • Во время обработки тканей остроконечных кондилом и папиллом шейки матки йодом, они не окрасятся в коричневый цвет, как это сделает здоровый многослойный эпителий половых путей женщины.

   Кроме способов использования реактивов, врач оценивает зону трансформации на шейке. Эта область представляет собой переход одного вида ткани в другой. Так, влагалищная часть образована многослойным эпителием, а внутренняя (цервикальный канал) – цилиндрическим. Зона трансформации первой реагирует на заражение ВПЧ. Если вирус папилломы человека в половых путях женщины высокого онкогенного риска, то перерождение клеток начинается именно с этой зоны. Наличие вируса с низким риском канцерогенеза не приведёт к патологии этой области. Так как зона трансформации хороша видна и располагается снаружи шейки только у молодых женщин, после 35 лет следует проводить анализ на онкоцитологию 2 раза в год, т.к. при кольпоскопии эта область уже не будет видна.

5. При подозрении на наличие вируса папилломы с высоким риском канцерогенеза выполняется биопсия тканей для того, чтобы исключить рак шейки матки.
6. Диагностика других ИППП, которые часто сопровождают папилломавирусную инфекцию.
7. Оценка микробного пейзажа влагалища с помощью анализов Фемофлор и т.п. для полноценного лечения и профилактики рецидива.
8. Анализ клеточного и гуморального иммунитета.

Лечение

В процессе лечения всех видов папиллом шейки матки учитываются следующие принципы:

1. Комплексный подход: помимо удаления образований в план лечения заболевания входит интерферонотерапия вирусной инфекции, иммуностимуляция, противовирусные препараты.
2. Параллельная антибактериальная терапия сопутствующей инфекции половых путей, восстановление микробиоценоза.
3. Витаминотерапия.

Препараты интерферона назначаются как местно в виде свечей, так и системно (таблетки и внутримышечные инъекции). Лекарства способствуют восполнению недостатка собственного интерферона, выработку которого подавляет вирус папилломы.

Иммуностимуляторы способствуют повышению продукции антител, интерлейкинов, увеличивают продукцию Т-лимфоцитов – основных участников борьбы с ВПЧ. Вышеуказанные медикаменты необходимо начать принимать перед удалением папиллом на шейке. Противовирусные лекарства ведут к элиминации вируса из организма женщины.

Накануне удаления проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия при наличии признаков инфекции о влагалище (повышенный уровень лейкоцитов, наличие ИППП). Хирургические процедуры проводят сразу же после окончания месячных. Так как шейка матки лишена болевых рецепторов, лечение обычно проходит с минимальными болевыми ощущениями (за исключением конизации). Удаление папиллом на шейке матки выполняется с помощью следующих методов:

1. Диатермокоагуляция.
2. Конизация.
3. Аргоноплазменная аблация (лазерные технологии).
4. Криодеструкция.
5. Радиоволновая хирургия.

Радиоволновая хирургия

Метод радиоволновой хирургии позволяет избежать образования таких серьёзных повреждений шейки, как изъязвление, рубцевание, сужение цервикального канала, утолщение слизистой, аллергии. Помимо этого, радиоволны снижают риск рецидива до минимума, тогда, как при других методах он равен 25% и более.

Высокочастотные радиоволны аппарата «Сургитрон» разрезают и коагулируют ткани атравматично, так как электрод не нагревается. Более того, метод позволяет максимально точно выполнить удаление папиллом и остроконечных кондилом, не повреждая здоровые ткани. Это приводит к безрубцовому заживлению. Процедура не причиняет боль. После удаления возможно повышение температуры тела (до 37-37,5 градусов). На 7-8 сутки происходит отделение плёнки, под которой происходило заживление. Это может сопровождаться незначительными сукровичными выделениями.

Радиоволновая хирургия на сегодняшний день считается самым эффективным хирургическим методом лечения папиллом и кондилом на шейке матки.

Криодеструкция

Удаление генитальных папиллом шейки матки путём использования жидкого азота также считается приоритетным способом лечения заболевания. При традиционной криодеструкции (орошение, воздействие зондом или тампоном) замораживание приводит к поражению здоровых тканей, и нередко низкая температура так и не достигает ростковой зоны образований. Криодеструкция вирусных новообразований должна проводиться с предварительным инструментальным захватом выроста, а процедура замораживания повторяется несколько раз после оттаивания.

При выборе данного метода для лечения папиллом следует заранее проконсультироваться с врачом о технике проведения процедуры. Если в процессе терапии одного сеанса замораживания было недостаточно, то повторный проводят через 10 недель.

Криоудаление проводится без анестезии. После удаления на усмотрение врача могут использоваться антибактериальные средства для профилактики присоединения вторичной инфекции. В течение 2 недель идут обильные водянистые раневые выделения, не редки болевые ощущения в животе и спине.

Лазерные технологии

Метод высокоэффективен, не вызывает боль при удалении, но является дорогостоящим и требует высокой оснащённости клиники. При лазерном выпаривании поражённые ткани иссекаются максимально точно, что не вызывает рубцевания, деформации и сужения шеечного канала. Лазер одномоментно с иссечением папилломы запаивает кровеносные сосуды, поэтому кровотечение встречается крайне редко.

После процедуры иссечения папиллом на протяжении 2 недель наблюдаются сукровичные выделения.

Диатермокоагуляция

Метод использования электрического тока высоких частот – самый старый способ лечения цервикальной патологии. Удаление новообразований электрокоагулятором сопровождается образованием ожогового струпа, длительным заживлением тканей (7-10 недель). После образуются грубые рубцы, сужение цервикального канала. Процедура довольно болезненная. Единственным достоинством диатермокоагуляции является низкая стоимость. Метод подходит для женщины, не планирующей беременность в будущем.

После удаления во влагалище закладываются заживляющие мази (Левомеколь, Метилурацил). На протяжении месяца наблюдаются слизистые и сукровичные выделения. Возможны боли в животе и пояснице. Иногда необходимо проведение повторной процедуры.

Конизация

Наличие инвертированных папиллом шейки матки часто требует проведения конизации. Метод подразумевает иссечение патологических тканей вместе со здоровыми. Для удаления пользуются скальпелем, лазером, электрохирургическим способом (петлевым) или радиоволновым. После процедуры возможно кровотечение, длительные бурые выделения, изменение менструального цикла, боли в животе, лихорадка. Конизация ведёт к сужению шеечного канала и может стать причиной бесплодия.

Перед лечением этим методом требуется более тщательное предварительное исследование (биохимия крови, коагулограмма, анализ крови на гепатиты, сифилис и ВИЧ). Процедура обычно проводится под местной анестезией.

Лекарственная терапия

Выбор иммуномодулирующего и иммуностимулирующего препарата осуществляется врачом в индивидуальном порядке.

Для восстановления флоры после удаления используют свечи с лакто- и бифидобактериями (Ацилакт, Лактафлор). Для повышения защитных сил организма применяют витамины группы В. Женщины с единичной папилломой на шейке матки, как правило, не сталкиваются с рецидивом заболевания.

Хирургическое иссечение вирусных новообразований во время беременности проводится после 22 недели, чаще всего используется метод криодеструкции. Некоторые врачи после хирургического лечения местно используют противовирусные иммуномодулирующие мази – Панавир, Кераворт.

После удаления папиллом шейки матки рекомендуется ограничение половой жизни сроком на месяц, гигиену тела проводить под душем. Для купирования боли можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (Нимесил, Ибупрофен).

Профилактика

Подавляющее большинство случаев злокачественного новообразования шейки матки (до 85%) регистрируется в тех странах, где отсутствует организованный скрининг цервикальной патологии. В странах бывшего СССР заболеваемость раком шейки матки высока и колеблется от 15 до 25 на 100000 населения. Несовершенство системы наблюдения за заболеваниями гинекологического тракта приводит к выявлению рака на поздней стадии. Более 40% случаев опухолей в России диагностируют в запущенных стадиях.

Единственным способом предотвращения инфицирования и персистенции ВПЧ является вакцинация, которая проводится с 2006 года. По данным эпидемиологических исследований, 16 и 18 генотипы обуславливают 70% рака, 45, 31 и 33 – 10%. Из них 16, 18, 31 и 45 типы в 90% случаев наиболее трудно диагностируются и поражают молодых женщин.

Две зарегистрированные вакцины в мире – Церварикс и Гардасил – предотвращают развитие рака шейки матки, генитальных кондилом и дисплазии. Первая защищает от вирусов высокого онкогенного риска (18 и 16), а вторая дополнительно от 6 и 11 типов, вызывающих рост остроконечных кондилом и других генитальных папиллом. Антитела в крови циркулируют на протяжении 7 лет (Церварикс) и 5 лет (Гардасил). Результаты крупномасштабных исследований эффективности вакцины Церварикс показали, что антигены ВПЧ 18 и 16 типов, содержащиеся в препарате, защищают и от других высокоонкогенных вирусов 33, 31 и 45 типов (феномен перекрёстной защиты).

Несмотря на отсутствие вероятности развития рака при наличии низкоонкогенного вируса папилломы, новообразования на шейке наносят существенный вред здоровью, требуют длительного дорогостоящего лечения, часто рецидивируют. На сегодняшний день – прививка является единственным и уникальным способом защиты от вируса.

---